«ЗОЛОТАЯ КОЛЛЕКЦИЯ»
Обзор публикаций

Сравнение криобаллонной и радиочастотной абляции легочных вен у 40 пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией: исследование «случай-контроль».

Linhart M, Bellmann B, Mittmann-Braun E, Schrickel JW, Bitzen A, Andrié R, Yang A, Nickenig G, Lickfett L, Lewalter T.

J Cardiovasc Electrophysiol. 2009 Jul 28. PMID: 19656254

ВВЕДЕНИЕ: Абляция легочных вен (ЛВ) является распространенным методом лечения пациентов с клинически выраженной пароксизмальной мерцательной аритмией (МА), устойчивой к лекарственной терапии. Токи высоких частот (РЧ) являются наиболее используемым источником энергии для абляции ЛВ. Не так давно в качестве альтернативной была введена криобаллонная техника, использующая криотермическую энергию.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: В исследовании «случай-контроль» мы сравнивали 20 пациентов с пароксизмальной МА, которым была впервые выполнена абляция с применением криобаллонной техники с 20 пациентами после обычной РЧ-абляции. В случае сохранения электрических потенциалов после криобаллонной абляции она дополнялась абляцией с помощью обычного криокатетера. У всех пациентов в течение 3 месяцев после процедуры абляции выполнялся ежедневный контроль событий. Спустя 3 и 6 месяцев сравнивались параметры абляции и частота успешных исходов. В группе криобаллонной абляции общая частота успешных исходов составляла 55% (50% в группе только криобаллонной абляции [14 пациентов] и 66% в группе комбинированной абляции [6 пациентов]) по сравнению с группой РЧ-абляции с частотой 45%. Частота эпизодов МА после криобаллонной абляции была ниже. Выраженных различий в параметрах процедур криобаллонной и РЧ-абляции не отмечалось. В группе криобал-лонной абляции при использовании баллона 23 мм было отмечено 3 случая спонтанно разрешившегося паралича диафрагмального нерва.

ВЫВОД: Абляция ЛВ с применением криобаллонной техники технически воспроизводима и, по-видимому, характеризуется частотой успешных исходов, аналогичной РЧ-абляции. Длительность процедуры и время флюороскопии не превышают таковых для стандартной РЧ-абляции.

Селективная абляция ганглионарных сплетений при пароксиз-мальной мерцательной аритмии

Pokushalov E, Romanov A, Shugayev P, Artyomenko S, Shirokova N, Turov A, Katritsis DG.

Heart Rhythm. 2009 May 20. PMID: 19656736

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Для лечения пароксизмальной мерцательной аритмии (МА) была предложена селективная абляция ганглионарных сплетений (ГС) при помощи высокочастотной стимуляции, однако эффективность метода пока не изучена.

ЦЕЛЬ: Это исследование предназначено для сравнения селективной абляции ГС при помощи высокочастотной стимуляции с абляцией большого очага для воздействия на анатомические области ГС у пациентов с пароксизмальной МА.

МЕТОДЫ: 80 пациентов с пароксизмальной МА (в возрасте 53±9 лет) было рандомизирова-но для проведения селективной абляции ГС или абляции области левого предсердия в анатомических зонах расположения ГС. При селективной абляции ГС (п=40) целью абляции были зоны, в которых высокочастотная стимуляция вызывала вагальные рефлексы. Под вагальным рефлексом подразумевалось удлинение интервала R-R и сопутствующее снижение артериального давления (>20 мм рт. ст.) при МА. Ожидаемым результатом процедуры была невозможность вызвать вагальные рефлексы многократной высокочастотной стимуляцией. При анатомической абляции воздействие было направлено на зоны сосредоточения ГС.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Спустя 13,1+1,9 месяцев у 42,5% пациентов после селективной абляции ГС и 77,5% пациентов после анатомической абляции не отмечалось симптомов пароксизмальной МА (ПМА) (р=0,02). Парасимпатическая денервация была больше выражена у пациентов после анатомической абляции ГС, чем после селективной, и у пациентов без рецидивов МА сразу после абляции по сравнению с пациентами с рецидивами, однако спустя 6 месяцев это различие нивелировалось.

ВЫВОД: Селективная абляция ГС при помощи высокочастотной стимуляции у большинства пациентов не позволяет избавиться от пароксизмальной МА. Анатомический метод региональной абляции в зонах ГС показывает лучшие результаты.

Мерцательная аритмия недостаточно хорошо выявляется при сердечной недостаточности: обсуждение наблюдения за когортой пациентов с сердечной недостаточностью, получающих сердечную ресинхронизирующую терапию.

Caldwell JC, Contractor H, Petkar S, Ali R, Clarke B, Garratt CJ, Neyses L, Mamas MA.

Europace. 2009 Aug 1. PMID: 19648586

ЦЕЛИ: Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространенным нарушением ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наличие невыяв-ленной пароксизмальной МА (ПМА) у пациентов с ХСН приводит к недооценке тяжести МА. Проведя анализ данных, полученных из диагностических трендов устройств сердечной ресинхронизирующей терапии, мы ретроспективно изучили наличие бессимптомной ПМА у 162 пациентов с ХСН, чтобы выяснить связь этих эпизодов с неблагоприятными исходами.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: За эпизод МА принимали переключение режима устройства СРТ при предсердной частоте >200 в течение минимум 30 с. Из 101 пациента с вероятно синусовым ритмом (СР) у 27% отмечались значимые пароксизмы МА с суммарной долей времени в режиме переключения «mode-switch» (т.е. при проявлении МА) 1,6±0,9%. Летальность среди пациентов с впервые выявленной ПМА составляла 19,2% при частоте госпитализаций и тромбоэмболий соответственно 42,3 и 2,1% по сравнению с летальностью 10,4% и частотой госпитализации и тромбоэмболий соответственно 41,8 и 1,9% у пациентов с постоянным СР (p н/о).

ВЫВОД: Анализ данных устройств СРТ у пациентов с ХСН и выраженной дисфункцией левого желудочка показывает, что у значительной части пациентов с кажущимся стабильным СР имеет место невыявленная пароксизмальная МА с относительно редкими проявлениями. Эти эпизоды, по-видимому, связаны с повышенной летальностью, однако, не влияют на частоту госпитализации и тромбоэмболий.

Анализ выживаемости среди пациентов с сохранной функцией левого желудочка и стандартными показаниями к постоянной желудочковой стимуляции, рандомизированных для стимуляции верхушки или перегородочной области выносящего тракта левого желудочка.

Dabrowska-Kugacka A, Lewicka-Nowak E, Tybura S, Wilczek R, Staniewicz J, Zagozdzon P, Faran A, Kozlowski D, Raczak G, Swiatecka G.

Circ J. 2009 Aug 19. PMID: 19690393

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Выбор оптимальной зоны для правожелудочковой (ПЖ) стимуляции у пациентов, обратившихся для проведения постоянной стимуляции, остается сложным. В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалось долгосрочное влияние стимуляции верхушки ПЖ (ВПЖ) и выносящего тракта ПЖ (ВТПЖ) на летальность по любым сердечно-сосудистым причинам.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Общее количество 122 последовательных пациентов (70 мужчин, 69 ±11 лет) со стандартными показаниями к стимуляции было рандомизировано для проведения правожелудочковой стимуляции с расположением электрода в ВПЖ (66 пациентов) или ВТПЖ (56 пациентов). По истечении 10-летнего периода наблюдения данные о летальности были проанализированы на основании анализа данных от всех пациентов, начавших получать лечение. За время длительного наблюдения в группе ВПЖ умер 31 пациент по сравнению с 24 пациентами из группы ВТПЖ (показатель вредности (ПВ) 0,96; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,57-1,65; p=0,89). Имело место 10 случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам в группе ВПЖ и 12 в группе ВТПЖ (ПВ 1,04; 95% ДИ, 0,45-2,41; p=0,93). После учета поправки на возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, класс СН по NYHA и конечно-диастолический диаметр левого желудочка никаких различий по частоте общей или сердечно-сосудистой летальности при стимуляции разных зон выявлено не было.

ВЫВОДЫ: Стимуляция ВТПЖ не позволяет улучшить результаты долгосрочной выживаемости по сравнению со стимуляцией ВПЖ.

Прогностическая роль нагрузочной эхокардиографии у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Bouzas-Mosquera A, Peteiro J, Alvarez-García N, Broullón FJ, García-Bueno L, Ferro L, Pérez R, Bouzas B, Fábregas R, Castro-Beiras A.

JACC Cardiovasc Imaging. 2009 Mar;2(3):251-9. PMID: 19356568

ЦЕЛИ: Нашей целью было оценить роль эхокардиографии с нагрузкой для прогнозирования исходов в когорте пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Несмотря на достоверную прогностическую эффективность эхокар-диографии с нагрузкой в некоторых подгруппах пациентов, специального исследования ее роли у пациентов с БЛНПГ не проводилось.

МЕТОДЫ: Из 8 050 пациентов, прошедших эхокардиографическое обследование с нагрузкой на беговой дорожке, у 618 имела место полная БЛНПГ. Наблюдение за 9 пациентами провести не удалось, в исследование было включено 609 пациентов. В покое и при максимальной нагрузке оценивался индекс смещения стенки (WMSI), рассчитывалась разность (DeltaWMSI). Под ишемией понимали возникновение или ухудшение подвижности стенки при нагрузке. Ожидаемыми результатами исследования были летальность по любым причинам и большие кардиологические события (включая сердечную смерть, инфаркт миокарда и трансплантацию сердца). Средняя продолжительность наблюдения составляла 4,6±3,4 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Средний возраст составлял 66±10 лет, среди пациентов был 331 мужчина (54%). При нагрузке ишемия развивалась у 177 пациентов (29%). За время наблюдения было 124 летальных исхода, у 74 пациентов до проведения любой процедуры ре-васкуляризации развились большие кардиологические события. Среди пациентов с ишемией отмечалась более высокая 5-летняя летальность (24,6% по сравнению с 12,6%, p<0,001) и более высокая 5-летняя частота возникновения больших кардиологических событий (18,1% по сравнению с 9,7%, p=0,003). Многовариантный анализ показал, что DeltaWMSI является независимым прогностическим показателем летальности (показатель вредности: 2,42, 95% доверительный интервал: 1,21-4,82, p=0,012) и больших кардиологических событий (показатель вредности: 3,38, 95% доверительный интервал: 1,30-8,82, p=0,013). Результаты эхокардиографии с нагрузкой также предос-

тавили данные о клиническом состоянии в условиях покоя и нагрузки на беговой дорожке, ценные для прогнозирования летальности (p=0,014) и больших кардиологических событий (p=0,017). ВЫВОДЫ: Эхокардиография с нагрузкой предоставляет ценную прогностическую информацию для оценки исходов у пациентов с БЛНПГ. По сравнению с пациентами с нормальной нагрузочной эхокардиограммой, у пациентов с отклонениями повышен риск смертельного исхода и больших кардиологических осложнений.

Связь изменения интраторакального импеданса с сопутствующим риском госпитализации по поводу острой декомпенсирован-ной сердечной недостаточности: клиническая обоснованность мониторинга имплантированного устройства без функции «Patient Alert».

Small RS, Wickemeyer W, Germany R, Hoppe B, Andrulli J, Brady PA, Labeau M, Koehler J, Sarkar S, Hettrick DA, Tang WH.

J Card Fail. 2009 Aug;15(6):475-81. Epub 2009 Mar 17. PMID: 19643357

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Было показано, что с помощью мониторинга резкого падения ин-траторакального импеданса можно прогнозировать госпитализацию по поводу сердечной недостаточности в ограниченной популяции пациентов с сердечной недостаточностью. Мы проанализировали связь изменения интраторакального импеданса с частотой госпитализаций по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) у пациентов с устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии и дефибрилляции (СРТ-Д).

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: В этом исследовании участвовало 326 пациентов с имплантированными устройствами СРТ-Д с функцией измерения импеданса (InSync® Sentry, Medtronic). Даты и длительность госпитализаций по поводу ОДСН выяснялись ретроспективно до извлечения из устройств диагностической информации. За 333±96 дня мониторинга у 228 пациентов было отмечено 540 случаев превышения порога жидкостного индекса интраторакального импеданса (TCE) по сравнению с номинальным пороговым значением (60 Ω/день). За 4 месяца начального оценочного периода 17 пациентов перенесли 22 госпитализации по поводу ОДСН. В ходе последующего периода наблюдения (206±95 дней) 18 пациентов перенесли 24 госпитализации. Частота возникновения TCE во время мониторинга независимо коррелировала с сопутствующей частотой госпитализаций по поводу ОДСН, так что каждое событие TCE за период стратификации риска повышало риск ОДСН на 35% на оставшееся время исследования (p=0,001). Пауссановская регрессия показала, что вероятность госпитализации по поводу ОДСН в подгруппе пациентов со среднегодичной частотой, превышающей допустимый предел за время мониторинга больше 3 раз в год, была значительно выше, чем у пациентов с TCE в течение аналогичного периода (0,76 [0,20-1,325] по сравнению с 0,14 [0,05-0,23] госпитализациями на пациента в год [95% ДИ]; p=0,02). Аналогичным образом, анализ Каплана-Майера показал, что в подгруппе пациентов с более чем 3 TCE или более 30 днями превышения допустимого предела в год за время стратификации риска частота госпитализаций по поводу ОДСН в постстратификационный период была значительно выше, чем среди субъектов без событий TCE.

ВЫВОДЫ: В этом многоцентровом ретроспективном исследовании когорт пациентов серии из эпизодов снижения импеданса, достаточного для превышения порогового значения жидкостного показателя интраторакального импеданса, а также чистое время превышения порогового значения в течение 4-месячного периода мониторинга сопровождались повышением риска госпитализации по поводу ОДСН.

Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью и поражением клапанов сердца: сравнение применения у пациентов с ишемической болезнью сердца или дилятационной кардиомиопатией. Итальянский регистр ИКД InSync®/InSync®.

Eur Heart J. 2009 Jun 10.

ЦЕЛИ:    Проанализировать эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов с клапанной патологией (подгруппы, не исследуемой отдельно в рандомизированных контролируемых исследованиях) и сравнить результаты применения метода у пациентов с ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатией.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Пациенты, включенные в национальный регистр, наблюдались в среднем в течение 16 месяцев после имплантации СРТ. У пациентов с поражением клапанов сердца, получавших СРТ (n=108), по сравнению с пациентами с ишемической болезнью сердца (n=737) и дилятационной кардиомиопатией (n=635) отмечалось: (i) выраженное преобладание хронической мерцательной аритмии после абляции атриовентрикулярного узла, выполненной у половины пациентов; (ii) сходные начальные клинический и эхокардиографический профили; (iii) одинаковое улучшение ФВЛЖ и снижение объема желудочков спустя 6-12 месяцев; (iv) благоприятный клинический ответ спустя 12 месяцев с улучшением комбинированных клинических показателей, аналогичным для пациентов с дилятационной кардиомиопатией и более выраженным, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца; (v) долгосрочный результат в виде отсутствия летальных исходов, аналогичный таковому для пациентов с ишемической болезнью сердца и изначально худший, чем у пациентов с дилятационной кардиомиопатией.

ВЫВОДЫ: В реальной клинической практике СРТ демонстрирует эффективность у пациентов с поражением сердечных клапанов. Тем не менее, в этой группе пациентов исходы СРТ не отличаются явным преимуществом перед исходами в двух других группах пациентов, для которых имеется гораздо большее количество данных.

Долгосрочные преимущества двухкамерной стимуляции при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. 10-летнее наблюдательное исследование.

Galve E, Sambola A, Saldaña G, Quispe I, Nieto E, Diaz A, Evangelista A, Candell-Riera J.

Heart. 2009 May 28. PMID: 19482844

ЦЕЛИ:   Оценить средне- и долгосрочные исходы у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), запланированных для имплантации водителя ритма.
ДИЗАЙН: Проспективное наблюдательное исследование.

Пациенты и ВМЕШАТЕЛЬСТВО: Имплантация двухкамерного водителя ритма проводилась 50 пациентам (62±11 лет) с устойчивой к терапии ГКМП, классом по NYHA III или IV и градиентом в покое >50 мм рт.ст. Пациенты находились под наблюдением в течение 10 лет (в среднем 5,0±2,9, диапазон 0,6-10,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ: В течение первого года наблюдения отмечалось снижение градиента в покое (исходно 86±29 мм рт.ст; через 3 месяца 55±37; через 1 год 41±26; p=0,0001). Уменьшился класс СН по NYHA (p<0,0001), улучшилась переносимость физической нагрузки (p<0,0001). Улучшились физическая и психическая составляющие показателя
качества жизни SF-36 (p=0,0001). Толщина стенки левого желудочка оставалась без изменений, в то время как фракция выброса снижалась (p=0,002). В течение длительного периода наблюдения отмечалось дополнительное уменьшение степени обструкции (окончательный градиент покоя 28±24 мм рт.ст., p<0,02). Пациентам без изменений класса NYHA I или II и степени обструкции назначалось другое лечение (6 случаев абляции этанолом, 3 случая хирургической миэктомии).

ВЫВОДЫ: Стимуляция при ГКМП приводит к выраженному постепенному и стойкому снижению степени обструкции, улучшению клинических симптомов и повышению переносимости нагрузки. В наших исследованиях более агрессивная терапия для ликвидации остаточной обструкции и достижения клинически удовлетворительного состояния была необходима только в 18% случаев. Эти результаты говорят о необходимости проведения новых контролируемых исследований стимуляции с более длительным периодом наблюдения.

Сердечная ресинхронизирующая терапия: всегда ли необходима дополнительная ИКД-терапия?

Kullmer М, Albanese М, Schöls W.

Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2009 Jul 30. PMID: 19639380

Имплантация ИКД показана пациентам с хроническими постинфарктными изменениями при фракции выброса ≤30%, а также классом сердечной недостаточности по NYHA II и III при снижении фракции выброса ≤35% из-за ишемии или дилятации. Был отмечен эффект, аналогичный наблюдаемому у пациентов с NYHA класса III и увеличением QRS (>120 мс), у которых как правило была эффективна ресинхронизирующая терапия. Несмотря на очевидную целесообразность применения у многих пациентов комбинации ИКД и СРТ, необходимо помнить об особенностях отбора пациентов для такого лечения. Принимая во внимание анализ подклассов SCD-HeFT [4], невозможно выделить строгие показания к имплантации ИКД пациентам с классом по NYHA IV и даже III. По-прежнему не уточнены показания для подострой фазы инфаркта (4-6 месяцев) и неизвестно, является ли ранняя постинфарктная фаза противопоказанием к ИКД. Данных рандомизированных исследований сердечной недостаточности другой этиологии получено не было. С другой стороны, СРТ не только эффективна для уменьшения симптомов и повышения качества жизни, но также увеличивает предполагаемую продолжительность жизни. Данных рандомизированных сравнений, подтверждающих целесообразность добавления ИКД, получено не было. Наконец, для пожилых пациентов более высокое качество жизни может быть важнее профилактики внезапной сердечной смерти. Поэтому проведение СРТ не всегда обязательно дополнять ИКД. Более того, руководства по применению ИКД оставляют возможность индивидуального подхода, а проведение отдельно СРТ по-прежнему остается эффективной и прогностически благоприятной тактикой.

Исследование сердечной ресинхронизирующей терапии из трех точек (TRUST CRT): клиническое обоснование, дизайн и реализация.

Lenarczyk R, Kowalski O, Sredniawa B, Pruszkowska-Skrzep P, Pluta S

J Heart Lung Transplant. 2009 Aug;28(8):847-50. PMID: 19632584

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) снижает количество осложнений и летальность среди пациентов с сердечной недостаточностью (СН), сниженной фракцией выброса ЛЖ и широким QRS. Тем не менее, у многих пациентов (≤40%) ответа на эту форму стимуляции не отмечается. TRUST CRT является проспективным одноцентровым рандомизированным одиночным слепым контролируемым исследованием, разработанным для лечения пациентов с легкой и умеренной СН (NYHA III-IV), QRS≥120 мс, синусовым ритмом, дисфункцией ЛЖ (ФВ≤35%) и симптомами механической диссинхронии.

ЦЕЛЬ:    Главной целью исследования была оценка 6-месячных комбинированных результатов среди выживших пациентов, отсутствия госпитализации по поводу СН и трансплантаций сердца, относительного или ≥10% прироста фракции выброса ЛЖ или ≥10% прироста пиковой утилизации кислорода, а также увеличения дистанции 6-минутной ходьбы ≥10%.

МЕТОДЫ: Пациенты с СН и оптимальной фармакотерапией, с дисфункцией ЛЖ, механической диссинхронией, широким QRS и синусовым ритмом будут рандомизированы в соотношении 1:1 на проведение стандартной СРТ-Д или СРТ-Д из трех точек. Пациенты будут наблюдаться в течение 1 недели, 1, 3, и 6 месяцев в слепую фазу, а затем через каждые 6 месяцев до завершения исследования. В каждый центр будет набрано по 100 пациентов.

 ВЫВОДЫ: TRUST CRT является рандомизированным клиническим исследованием кандидатов на СРТ для оценки эффективности стимуляции из трех точек по сравнению со стандартной ресинхронизацией у пациентов с СН.

Улучшение дисперсии зубца Р после проведения сердечной ресинхронизирующей терапии по поводу сердечной недостаточности

Ding L, Hua W, Zhang S, Chu J, Chen K, Wang F, Chen X.

J Electrocardiol. 2009 Jul-Aug;42(4):334-8. PMID: 19539810

 ЦЕЛЬ:   Целью данного исследования является изучение влияния сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) на максимальную длительность зубца Р (PWM) и дисперсию зубца Р (PWD) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.

МЕТОДЫ: В исследовании участвовало 46 пациентов с СРТ (33 мужчины; средний возраст 60±11 лет). PWM и PWD определялись по результатам накожной электрокардиографии (ЭКГ) при скорости подачи бумаги 50 мм/с и 20 мм/мВ. Исходно и через 3 месяца после СРТ выполнялись контрольные ЭКГ, эхокардиография, оценка симптомов и опрос устройства.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Спустя 3 месяца наблюдения отмечалось уменьшение PWM и PWD (соответственно с 129,6±11,3 до 120,7±10,7 миллисекунд, p<0,001, и с 42,6±8,0 до 32,3±10,1 миллисекунд; p<0,001). Наблюдалось значительное снижение диаметра левого предсердия (ДЛП) (с 46,5±5,2 до 44,9±5,6 мм, p=0,021) и увеличение фракции выброса левого желудочка (с 29,0%±7,5% до 36,2%±8,0%, p<0,001). Снижение PWM и PWD положительно коррелировало со снижением ДЛП и отрицательно коррелировало с увеличением ФВЛЖ. Через 3 месяца наблюдения отмечалось уменьшение количества эпизодов мерцательной аритмии.

 ВЫВОДЫ: Сердечная ресинхронизирующая терапия уменьшает PWM и PWD, повышая при этом ФВЛЖ и снижая ДЛП. Для оценки клинического преимущества снижения PWD для профилактики мерцательной аритмии необходимы более тщательные исследования.

Сравнение восьми методов эхокардиографии по эффективности выявления механической диссинхронии и определения места позднего механического сокращения у пациентов, ожидающих проведение сердечной ресинхронизирующей терапии

Faletra FF, Conca C, Klersy C, Klimusina J, Regoli F, Mantovani A, Pasotti E, Pedrazzini GB, De Castro S, Moccetti T, Auricchio A.

Am J Cardiol. 2009 Jun 15;103(12):1746-52. Epub 2009 May 4. PMID: 19539087

Эффективность бивентрикулярной стимуляции при регистрации желудочковых событий

Aktas MK, Jeevanantham V, Sherazi S, Flynn D, Hall B, Huang DT, Rosero S, Daubert JP, Shah AH.

Am J Cardiol. 2009 Jun 15;103(12):1741-5. Epub 2009 May 4. PMID: 19539086

Длительность QRS, косвенный показатель желудочкового синергизма, не страдает при декомпенсированной сердечной недостаточности

Lindberg M, Li Z, Amsterdam EA, Srivatsa U.

Crit Pathw Cardiol. 2009 Jun;8(2):88-90. PMID: 19491575

Wavelet– алгоритм дискриминации аритмии по морфологии комплекса QRS улучшает распознавание ритма имплантируемым однокамерным кардиовертером-дефибриллятором: Испанский регистр импульсного критерия распознавания морфологии (REMEDIO).

Europace. 2009 Jun;11(6):727-33. Epub 2009 May 2. PMID: 19411676

ЦЕЛЬ: Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) все чаще используют для лечения желудочковой тахикардии (ЖТ)/фибрилляции. Клинически не обоснованные разряды остаются самым частым осложнением у пациентов с ИКД, что приводит к психологическому дискомфорту, проаритмии и истощению батареи устройства. Уменьшение риска получения не мотивированных шоков может быть достигнуто с использованием алгоритма дискриминации аритмий по морфологии QRS.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Мы оценили эффективность работы алгоритма распознавания морфологии Wavelet (Medtronic, Inc.) независимо от других алгоритмов дискриминации (rate onset и stability). Чтобы установить чувствительность и специфичность морфологического критерия Wavelet было разработано нерандомизированное многоцентровое наблюдательное исследование. В качестве вторичной конечной точки оценивали чувствительность и специфичность при медленной тахикардии с продолжительностью цикла (ПЦ) от 340 до 500 мс. В итоге у 107 пациентов был проанализирован 771 спонтанный эпизод. Пятьсот двадцать два эпизода являлись истинными пароксизмами наджелудочковой тахикардии (НЖТ) с ПЦ желудочков в диапазоне ЖТ или ФЖТ, из этих них при 473 происходила правильная отмена терапии за счет точной дискриминации. 21 из 249 эпизодов истиной ЖТ/ФЖТ были классифицированы как СВТ при дискриминации Wavelet (специфичность: 90,6%, чувствительность: 91,6%). Все они купировались спонтанно без нежелательных клинических последствий. Синкопальных эпизодов не отмечалось. При ЖТ в самом медленном диапазоне  (ПЦ: 340-500 мс) было исследовано 235 эпизодов, чувствительность и специфичность составила 95,9% и 83,2% соответственно.

ВЫВОДЫ: Критерий дискриминации Wavelet в однокамерных ИКД, даже без включения других критериев дискриминации, может значительно снизить частоту не мотивированного проведения терапии при СВТ, не только при самом медленном  диапазоне ЖТ (340-500 мс), но и при более быстрых ЖТ. При использовании данного алгоритма никаких существенных клинических последствий выявлено не было, однако окончательные данные должны рекомендовать его применение в комбинации с функцией high rate time-out feature.

Показатель продолжительности жизни с учетом показателя «стоимость-эффективность» для имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов со снижением систолической функции левого желудочка: результаты моделирования Маркова в европейской популяции.

Cowie MR, Marshall D, Drummond M, Ferko N, Maschio M, Ekman M, de Roy L, Heidbuchel H, Verboven Y, Braunschweig F, Linde C, Boriani G.

Europace. 2009 Jun;11(6):716-26. Epub 2009 Apr 9. PMID: 19359333

ЦЕЛИ: Современные европейские руководства рекомендуют имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), состояние которых еще не соответствует IV классу NYHA, и у которых предполагается достаточная продолжительность жизни. О стоимости и преимуществах, указанных в рекомендациях, Европейское сообщество не сообщало.

 МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: С помощью моделирования Маркова проведена оценка расходов и эффективности терапии в пересчете на годы жизни  [QALY- сохраненный год жизни с учетом ее качества] при профилактической имплантации ИКД и при традиционном лечении у пациентов со сниженной ФВЛЖ. Эффективность определялась на основании мета-анализа показателей смертности в шести исследованиях первичной профилактики с критериями отбора согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC для классов I и IIA. Прямые медицинские расходы вычисляли с помощью государственных отчетов для Бельгии. Расходы и эффекты были снижены на 3 и 1,5% в год соответственно. При анализе вероятностной чувствительности и сценариев событий приблизительно определяли возрастающее соотношение расходы-эффективность. Имплантация ИКД приводила к увеличению прямых расходов с учетом срока жизни на 46, 413 евро соответственно. Средние полученные значения LY/QALY соответственно составили 1,88/1,57. В ходе вероятностного анализа было определено среднее значение расходов на QALY, оно составило 31, 717 евро (ДИ 95%: 19 760 – 61 316 евро). Экономическая эффективность как правило определялась моделью ИКД, временем до замены, возможностями программирования и возрастом пациента на момент имплантации устройства.

ВЫВОДЫ: В Европейском здравоохранении принято, что профилактическая имплантация ИКД у пациентов со снижением ФВ может быть экономически выгодна с учетом продолжительности и качества жизни, если отбирать пациентов в соответствии с принятыми рекомендациями.

Эффективность бивентрикулярной стимуляции во время собственного желудочкового события.

Aktas MK, Jeevanantham V, Sherazi S, Flynn D, Hall B, Huang DT, Rosero S, Daubert JP, Shah AH.

Am J Cardiol. 2009 Jun 15;103(12):1741-5. Epub 2009 May 4. PMID: 19539086

Потеря бивентрикулярной (БВ) стимуляции возникает во время таких желудочковых событий, как частый желудочковый эктопический ритм, неустойчивая желудочковая тахикардия и собственное предсердно-желудочковое проведение узлового импульса, как при мерцательной аритмии. Алгоритм ответа на собственное желудочковое событие – Ventricular Sence Response (VSR), новая стратегия ресинхронизирующей терапии, позволяет поддерживать БВ стимуляцию во время собственного желудочкового события. Были отобраны пациенты, прошедшие эхокардиографическую оптимизацию после имплантации БВ стимулятора, записаны трансаортальные интегралы скорость-время (VTI) и проведено сравнение VTI во время собственного желудочкового события без стимуляции, оптимизированной БВ стимуляция, при собственном желудочковом событии с VSR стимуляцией. Критериям отбора соответствовали тридцать два пациента (средний возраст 68+/-11 лет, 78% мужчин) со средней исходной продолжительностью QRS 164+/-24 мс и средней фракцией выброса левого желудочка 23+/10%. Средний трансаортальный VTI во время собственного желудочкового события и  VSR стимуляции составил 16,5 +/- 3,6 см, что значительно лучше (р< 0,001), чем при собственном желудочковом событии без стимуляции. Улучшение показателей трансаортального VTI на фоне оптимизированной БВ стимуляции было больше, чем при отдельной стимуляции VSR (р= 0,02). В подгруппе больных с активацией левой ножки пучка Гиса, улучшение гемодинамики за счет стимуляции VSR было аналогично эффекту БВ стимуляции. Улучшение средних значений VTI при VSR у больных с ишемической и неишемической кардиомиопатией было одинаковым. Можно заключить, что алгоритм ресинхронизирующей терапии, который поддерживает БВ стимуляцию при собственных желудочковых событиях, дает значительно лучший ответ аортального VTI, чем при собственном желудочковом событии без поддержки стимуляцией.

Частота развития, факторы риска и последствия трикуспидальной регургитации травматического генеза после чрезкожного удаления желудочкового электрода.

Franceschi F, Thuny F, Giorgi R, Sanaa I, Peyrouse E, Assouan X, Prévôt S, Bastard E, Habib G, Deharo JC.

J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 9;53(23):2168-74. PMID: 19497444

ЦЕЛИ: В ходе данного исследования была предпринята попытка оценить частоту возникновения, факторы риска и результаты травматической трикуспидальной регургитации (ТР), индуцированной чрезкожным удалением имплантированных трансвенозных электродов.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ: Несмотря на то, что удаление электрода с помощью современных расходных материалов зарекомендовало себя как эффективный и безопасный метод, системная оценка ТР отсутствует.

МЕТОДЫ: В проводимом в нашем центре исследовании участвовали все пациенты, которым проводилось удаление желудочкового электрода. Электрод удаляли путем обычной тракции, лазера и/или методики лассо. Появление новой ТТР после удаления электрода оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии. Предопределяющие клинические и технические параметры изучали на предмет связи с ТР. Дальнейшее наблюдение пациентов происходило при амбулаторных визитах.

 РЕЗУЛЬТАТЫ: У 208 пациентов было удалено 237 электродов. Среднее время после имплантации электрода составило 46,4 месяца (от 0,7 до 260,5 месяцев). ТР развилась у 19 больных (9,1%), выраженная ТР - у 14 больных. Было установлено 3 независимых фактора риска: применение лазера (р=0,004), лазера и лассо (р=0,02), а также женский пол (р=0,02). После наблюдения в течение 4,130 месяцев\на пациента (в среднем 17,9 месяцев), 5 больных с ТР получали лечение в связи с возникшими симптомами правожелудочковой недостаточности, 2 пациентам выполнены операции на трехстворчатом клапане и 6 пациентов умерло (2 вследствие сердечной недостаточности и 4 по некардиологическим причинам). Правожелудочковая сердечная недостаточность развилась только у пациентов с выраженной ТР.

 ВЫВОДЫ: В ходе исследования было установлено, что ТР после чрескожного удаления электродов развивается не так уж редко. Ее возникновение имеет четкую связь с применением дополнительных средств кроме обычной тракции, а также с женским полом. В более отдаленном сроке правожелудочковая недостаточность часто наблюдается у пациентов с выраженной ТР.

Рецидивирующие спонтанные синкопе могут иметь церебральное происхождение: сообщение о 10 случаях аритмогенной эпилепсии.

Kouakam C, Daems C, Guédon-Moreau L, Delval A, Lacroix D, Derambure P, Kacet S.

Arch Cardiovasc Dis. 2009 May;102(5):397-407. PMID: 19520325

ПРЕДПОСЫЛКИ: Несмотря на тщательное изучение проблемы, приблизительно 15-20% случаев синкопе не удается найти причину. Когда парциальные эпилептические припадки приводят к сильному нарушению нормального ритма сердца, включая асистолию, можно говорить о пока непризнанной причине синкопе- так называемой аритмогенной эпилепсии (АЭ).

 ЦЕЛЬ: Сообщить первые результаты наблюдений АЭ у больных с рецидивирующими необъяснимыми травматическими и/ или судорожными синкопальными состояниями.

МЕТОДЫ: Проведено полное кардиологическое (включая амбулаторное Холтеровское мониторирование (ЭКГ), эхокардиографию и ортостатическую нагрузочную пробу [плюс электрофииологическое исследование у 4 больных]) и неврологическое (включавшее стандартную электроэнцефалограмму [ЭЭГ], компьютерную томографию [КТ], ядерно-магнитный резонанс [МРТ]) обследование 10 пациентов в возрасте 49+/-20 лет (средний возраст 49,5; 9 женщин).

РЕЗУЛЬТАТЫ: По исходным данным нейрокардиогенное синкопе подозревали у 6 пациентов с гипотензией с/без брадикардии при ортостатической пробе. Дальнейшее обследование (продленный стационарный видео-ЭЭГ/ЭКГ-монитогинг) было предпринято в связи в недиагностическим синкопе или неясностью диагноза нейрокардиогенного синкопе. При мониторировании в нейрофизиологической лаборатории синкопальные состояния, аналогичные спонтанным эпизодам, повторились у 10 пациентов. У 9 больных была зарегистрирована асистолия после проявления височных симптомов; у 1 больного отмечалась атриовентрикулярная блокада второй степени с частотой сердечных сокращений. 8 пациентам проведена успешная терапия противоэпилептическими препаратами; у 2 больных ответа на лечение получено не было и потребовалась имплантация кардиостимулятора. В период наблюдения в течение 102,5 месяцев (средний период 82,2+/-42; 16-128 месяцев) рецидивов не отмечалось.

 ВЫВОДЫ: Можно полагать, что у пациентов с рецидивирующими необъяснимыми травматическими и/или судорожными синкопе вероятной причиной их является АЭ.

Применение упрощенного бивентрикулярного дефибриллятора с фиксированными продолжительными интервалами детекции позволяет сократить частоту имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у больных с неишемической кардиомиопатией и имплантацией для первичной профилактики: Исследование RELEVANT (Роль программирования продолжительного окна детекции у больных с дисфункцией левого желудочка неишемической этиологии с первичной профилактикой с помощью бивентрикулярного ИКД).

Gasparini M, Menozzi C, Proclemer A, Landolina M, Iacopino S, Carboni A, Lombardo E, Regoli F, Biffi M, Burrone V, Denaro A, Boriani G.

Eur Heart J. 2009 Jun 29. PMID: 19567380

ЦЕЛЬ: Изучить эффективность и безопасность ресинхронизации кардиовертером-дефибриллятором (CRT-D) с упрощенным подходом к лечению желудочковой тахикардии у больных с неишемической сердечной недостаточностью (СН) и показаниями к первичной профилактике с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: В проспективном контролируемом многоцентровом нерандомизированном клиническом исследовании участвовали 324 пациента с первичной профилактикой неишемической СН и устройствами CRT-D, имплантированными в период с 2004 по 2007 год: Группа защиты, 164 пациента после имплантации Medtronic Insync III и группа контроля, 160 пациентов после имплантации других CRT-D устройств Medtronic. Эффективность оценивали с помощью программного обеспечения для определения своевременности событий и терапии при дальнейшем наблюдении; безопасность определяли путем сравнения частоты госпитализации и синкопальных состояний в группах. 90% желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий разрешились за период считывания 13-29 сокращений по алгоритму защиты. В группе защиты отмечалось значительно лучшая выживаемость без событий к первому доставленному разряду для всех (Р=0,0001), при эпизодах оптимальной терапии (Р=0,002) и несвоевременной терапии (Р= 0,017). Общее количество произведенных разрядов в группе защиты было значительно меньше (22 по сравнению с 59, Р<0,0001). В группе защиты отмечалось существенное уменьшение количества госпитализаций по поводу СН (показатель риска 0,38, ДИ 0,15- 0,98, Р=0,044) наблюдалось без учащения случаев синкопе или летального исхода.

ВЫВОДЫ: У больных, получавших первичную профилактику неишемической СН применение упрощенного устройства CRT-D с фиксированным продолжительным периодом детекции позволяет снизить частоту эпизодов терапии ИКД и госпитализаций по поводу СН, не приводя к новым нежелательным явлениям.

Естественное течение дилятационной кардиомиопатии: от бессимптомной дисфункции левого желудочка до сердечной недостаточности – анализ подгрупп Триестского реестра кардиомиопатии.

Aleksova A, Sabbadini G, Merlo M, Pinamonti B, Barbati G.

J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009 May 26. PMID: 19474760

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: В литературе мало данных о прогнозе и характеристиках бессимптомных пациентов с идиопатической дилятационной кардиомиопатией (ДКМП).

ЦЕЛЬ: Определить частоту, с которой диагноз ДКМП выявляется на бессимптомной стадии, а также оценить естественное течение заболевания у таких пациентов и определить факторы, влияющие на исход заболевания. Более того, мы попытались сравнить исход заболевания у бессимптомных пациентов и у пациентов с симптомами сердечной недостаточности на момент установления диагноза.

 МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Мы проанализировали данные о 747 пациентах с ДКМП, включённых в Триестский реестр заболеваний сердечной мышцы с 1978 г. до 2007 г. Мы подразделили всю популяцию на четыре подгруппы. В подгруппу 1 вошло 118 бессимптомных пациентов (класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) I) без признаков застойной недостаточности в анамнезе (16%). В группу 2 вошло 102 бессимптомных (NYHA I) пациента (14%) с симптомами сердечной недостаточности в анамнезе, у которых удалось стабилизировать состояние с помощью медикаментозной терапии. В группу 3 вошло 327 пациентов (44%) с признаками умеренной сердечной недостаточности (NYHA II), а в группу 4 – 200 пациентов (26%) с сердечной недостаточностью классов III-IV по NYHA. В течение периода наблюдения, составившего 112 +/- 63 месяца, 46 (21%) из 220 бессимптомных пациентов с ДКМП умерли, или им была выполнена трансплантация сердца. На основании пропорциональной модели Кокса (Сох), фракция выброса левого желудочка 30% и меньше является единственным независимым предиктором как смерти/трансплантации сердца (отношение рисков 3,15, 95% доверительный интервал 1,5-6,7, Р=0,003), так и внезапной смерти/больших желудочковых аритмий (отношение рисков 3,9, 95% доверительный интервал 1,7-9,3, Р=0,002). У пациентов из группы 1 имелась тенденция к лучшему исходу заболевания по сравнению с пациентами ил группы 2 (Р=0,06). По сравнению с бессимптомными пациентами, у пациентов с признаками сердечной недостаточности на начальном этапе прогноз был хуже.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Доля бессимптомных пациентов с ДКМП на момент диагностики заболевания в нашем центре довольно значительна (30%). Среди них заболевание выявлялось на более ранних стадиях у пациентов без признаков сердечной недостаточности в анамнезе. У этих пациентов имелась тенденция к лучшему долговременному исходу на оптимальной медикаментозной терапии. Следовательно, ранняя диагностика даёт более высокое качество жизни и лучшую выживаемость. Необходимы дальнейшие исследования в большей популяции пациентов

Tolosana JM, Berne P, Mont L, Heras M, Berruezo A, Monteagudo J, Tamborero D, Benito B, Brugada J.

Eur Heart J. 2009 Jun 4. PMID: 19487235

ЦЕЛИ: В текущих рекомендациях предлагается прекращение пероральной антикоагуляции (ПАК) и переход на внутривенное введение гепарина перед имплантацией/заменой водителя ритма/кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с высоким риском тромбоэмболических событий. Целью этого исследования является демонстрация того, что продолжение ПАК во время имплантации/замены устройства является таким же безопасным, как и переход на внутривенное введение гепарина, а также сокращает время госпитализации.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Когорта из 101 последовательного пациента с высоким риском эмболических явлений и наличием показаний к имплантации/замене водителя ритма/ИКД была рандомизирована к двум стратегиям антикоагуляции: переход с ПАК к внутривенному введению гепарина (n = 51) и продолжение ПАК до достижения МНО = 2 +/- 0,3 на день процедуры (n = 50). Во время выписки, через 15 и 45 дней после процедуры оценивались геморрагические и тромбоэмболические осложнения. Гематома ложа развилась у 4/51 пациентов из группы гепарина (7,8%) и у 4/50 пациентов из группы ПАК (8,0%) (Р = 1,00). По одной гематоме из каждой группы потребовали эвакуации (1,9 против 2%, P = 1,00). В течение периода наблюдения других геморрагических или эмболических осложнений не наблюдалось. Длительность госпитализации в группе гепарина была больше [средняя длительность 5 (4-7) дней против 2 (1-4) дней; Р < 0,001].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Имплантация устройств с продолжением ПАК является таким же безопасным, как и при переходе на внутривенное введение гепарина, и значительно уменьшает время госпитализации.

Выживаемость пациентов с семейной дилятационной кардиомиопатией на оптимальной медикаментозной терапии.

Martins E, Cardoso JS, Campelo M, Amorim S, Moura B, Maciel MJ, Gonçalves FR.

Rev Port Cardiol. 2009 Mar;28(3):263-8 PMID: 19480309

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Семейная дилятационная кардиомиопатия (СДКМП) характеризуется клинической и генетической гетерогенностью. Выживаемость пациентов этой подгруппы мало исследована. ЦЕЛЬ: Определить прогноз у пациентов с СДКМП на оптимальной медикаментозной терапии. МЕТОДЫ: Это проспективное исследование, которое включило пациентов с СДКМП, диагноз у которых устанавливался в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов. Проводилась оценка сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти от всех причин.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В исследование было включено 34 пациента, 23 пациента (64%) были мужчинами. Период наблюдения составил 3,8 +/- 2,5 года. Возраст пациентов на начальном этапе составлял 42 =/- 14 лет. У 67% была сердечная недостаточность класса II по NYHA. У 22% пациентов симптомы сердечной недостаточности проявились после респираторной инфекции, а у 6% - после беременности/родов. У большинства пациентов был синусовый ритм (89%), у 33% была блокада ветви левой ножки пучка Гиса. Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) на начальном этапе составляла 28 +/- 9%, конечно-диастолический диаметр составлял 68 +/- 8 мм, а размер левого предсердия – 46 +/- 9 мм. Концентрация натрия в сыворотке составляла 140 +/- 3 мэкв/л. Все пациенты принимали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов II типа (БАР), 81% - бета-блокаторы и 47% - спиронолактон. В течение периода наблюдения 5 пациентов умерли, четырём была выполнена трансплантация сердца, одному был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Пятилетняя выживаемость составила 68%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Пятилетняя выживаемость пациентов с СДКМП на оптимальной медикаментозной терапии соответствует выживаемости пациентов с другими формами неишемической ДКМП (по данным из литературы).

Bank AJ, Kaufman CL, Kelly AS, Burns KV, Adler SW, Rector TS, Goldsmith SR, Olivari MT, Tang C, Nelson L, Metzig A; PROMISE-CRT Investigators.

J Card Fail. 2009 Jun;15(5):401-9. Epub 2009 Feb 8. PMID: 19477400

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Ретроспективные одноцентровые исследования показали, что измерение механического асинхронизма перед сердечной ресинхронизирующей терапией (СРТ) или острые изменения после СРТ предсказывают ответ на терапию лучше, чем длительность комплекса QRS. Проспективное Миннесотское исследование эхокардиографии/ТДВ при сердечной ресинхронизирующей терапии (PROMISE-CRT) – это проспективное многоцентровое исследование, разработанное для определения связи острых (за 1 неделю) изменений механического асинхронизма и ответа на СРТ.

 МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: В исследование был включён 71 пациент со стандартными показаниями к СРТ из девяти центров Миннесотского консорциума сердечной недостаточности. На начальном этапе, через 3 и 6 месяцев после СРТ оценивались следующие показатели: размер левого желудочка (ЛЖ), его функция, механический асинхронизм (эхокардиография [ЭХО], тканевая допплер-визуализация [ТДВ]), эхокардиография с подавлением спекл-шума [СТЭ], тест 6-минутной ходьбы и оценка по Миннесотскому опроснику жизни и сердечной недостаточности. Острые изменения механического асинхронизма не были связаны с клиническим ответом на СРТ. Острые изменения радиального асинхронизма по данным СТЭ объясняли 73% индивидуальной вариации обратного ремоделирования. Измерения асинхронизма на начальном этапе были связаны с обратным ремоделированием (но не с клиническим ответом на СРТ); 4 измерения объясняли от 12% до 30% индивидуальной вариации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Острые изменения радиального механического асинхронизма по данным СТЭ и другие измерения механического асинхронизма на начальном этапе были связаны с обратным ремоделированием после СРТ. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что острое уменьшение механического асинхронизма ЛЖ является важным механизмом, отвечающим за обратное ремоделирование после СРТ.

Ricci RP, Quesada A, Almendral J, Arribas F, Wolpert C, Adragao P, Zoni-Berisso M, Navarro X, DeSanto T, Grammatico A, Santini M; DATAS study Investigators.

ЦЕЛИ: Цель этого анализа исследования DATAS – сравнить влияние имплантации двухкамерных и однокамерных дефибрилляторов на развитие мерцательной аритмии (МА) и связанных с МА клинических явлений у пациентов с показаниями к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) I класса и без показаний к двухкамерной стимуляции.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: Методом централизованного распределения было рандомизировано 344 пациента к имплантации однокамерного ИКД, двухкамерного ИКД, запрограммированного как однокамерный ИКД, и двухкамерного ИКД с возможностями полной диагностики, предотвращения и лечения МА. В настоящем анализе сравнивались последние две группы в течение первых 8 месяцев исследования, когда оно имело дизайн рандомизированного параллельного исследования. Первичной конечной точкой был композитный показатель следующих клинический явлений, связанных с МА: постоянная форма МА, связанная с МА госпитализация, кардиоэмболические явления, неправильное срабатывание ИКД вследствие ошибочного определения МА. Анализ был проведен у 223 пациентов: 111 из группы однокамерной стимуляции и 112 из группы двухкамерной стимуляции. Частота композитной конечной точки, связанной с мерцательной аритмией, составила 9 из 11 (8,1%) в группе однокамерной стмуляции и 1 из 112 (0,9%) в группе двухкамерной стимуляции (Р = 0,0098 по точному критерию Фишера (Fisher)). Имплантация однокамерных ИКД была связана со значимо более высоким риском развития композитной конечной точки, связанной с МА, согласно регрессивному анализу Кокса (Сох) (отношение рисков 8,25, 95% доверительный интервал 1,03-65,96, Р = 0,047) и анализу выживаемости Каплана-Мейера (Kaplan-Meier) (логарифмический ранговый критерий, Р = 0,047).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Имплантация двухкамерных ИКД по сравнению с однокамерными ИКД снижает частоту композитной конечной точки (постоянная форма МА, госпитализация, связанная с МА, неправильные разряды ИКД вследсвтие ошибочного определения МА).

Метаанализ эффектов сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью и узким комплексом QRS. 

Jeevanantham V, Zareba W, Navaneethan S, Fitzgerald D, Yu CM, Achilli A, Bax J, Daubert J.

Cardiol J. 2008;15(3):230-6 PMID: 18651415

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ: Сделать систематический обзор преимуществ сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у пациентов сердечной недостаточностью, узким комплексом QRS (< 120 мс) и исходным механическим асинхронизмом.

МЕТОДЫ: Мы провели поиск по базе данных MEDLINE, Кокрановскому центральному регистру контролируемых исследований и рефератам найденных статей для выявления соответствующих исследований, проведенных до октября 2007 г. Исследования включались в анализ, если они являлись клиническими исследованиями у пациентов с сердечной недостаточностью и узким комплексом QRS, длились не менее 3 месяцев и предполагали измерение механического асинхронизма на начальном этапе. Оценивались следующие показатели: взвешенное среднее различие в изменении фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), класса сердечной недостаточности по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и теста 6-минутной ходьбы. Для этого использовался мета-анализ фиксированных эффектов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: В конечный анализ было включено три клинических исследования, включавших 98 пациентов. При сравнении с исходными данными, СРТ у пациентов с сердечной недостаточностью и узким комплексом QRS значимо улучшила среднюю ФВЛЖ (ВСР 7,98%, 95% ДИ 5,94, 10,03) и Т6МХ (ВСР 67 м, 95% ДИ 39,12, 94,98) к концу периода наблюдения. Значимой гетерогенности между включёнными исследованиями не было (I(2) < 50%). Аналогично, определялось значимое снижение класса сердечной недостаточности по NYHA к концу периода наблюдения (ВСР -0,87, 95% ДИ -1,01, -0,74), но между включёнными исследованиями отмечалась значимая гетерогенность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У пациентов с узким комплексом QRS и исходным механическим асинхронизмом, которым после подбора оптимальной медикаментозной терапии выполнялась СРТ, к концу периода наблюдения отмечалось значимое снижение класса сердечной недостаточности по NYHA, улучшение ФВЛЖ и результатов Т6МХ. Для изучения роли СРТ в лечении пациентов с сердечной недостаточностью и узким комплексом QRS необходимы данные больших рандомизированных исследований.

Показания к использованию диагностических имплантируемых и наружных петлевых регистраторов ЭКГ.

Task Force members, Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N, Wieling W

Europace. 2009 May;11(5):671-87. PMID: 19401342

Петлевые регистраторы ЭКГ обладают ретроспективной памятью, что позволяет им записывать и удалять из памяти ЭКГ пациента в постоянном режиме. Они обладают функцией активации самим пациентом, которая даёт возможность пациенту активировать сохранение ЭКГ при появлении симптомов, а также функцией ауто-активации, которая позволяет регистрировать эпизоды аритмии независимо от наличия жалоб у пациента. Петлевые регистраторы могут быть как имплантируемыми (ИПР), так и наружными (НПР). Информация о том, что происходит во время спонтанного события, является идеальным золотым стандартом для оценки заболевания. С помощью обычного холтеровского мониторирования сложно зарегистрировать редкие и кратковременные аритмии, которые случаются лишь несколько раз в неделю или в месяц, поскольку вероятность совпадения симптомов и регистрации ЭКГ очень низкая. У таких пациентов следует рассмотреть возможность использования регистрации событий, активируемых самим пациентом. Однако такая методика имеет важные ограничения, которые могут помешать успешной регистрации ЭКГ во время события, особенно у пациентов с синкопальными состояниями, поскольку она предполагает активацию записи ЭКГ пациентом, только когда он снова придёт в сознание.  В этих случаях следует рассмотреть возможность применения имплантируемого или наружного петлевого регистратора ЭКГ. Вероятно, что петлевые регистраторы станут очень важным диагностическим инструментом, а их использование будет более уместным, чем использование других имеющихся в наличии методов исследования. Подход раннего использования петлевого регистратора предполагает, с одной стороны, необходимость тщательной начальной оценки риска для исключения пациентов с возможными жизнеугрожающими состояниями, которые могут потребовать немедленной госпитализации, интенсивной диагностики и лечения. С другой стороны, петлевые регистраторы ЭКГ в общем показаны только в том случае, если существует высокая вероятность связи симптомов заболевания с наличием аритмии. Эти состояния обсуждаются в этой публикации.

В конечном счёте, эта технология позволяет автоматически передавать данные в центральную станцию мониторинга по беспроводной системе. Эти преимущества позволяют сконцентрироваться на регистрации и характеристиках спонтанных эпизодов. Эта методика также обладает большей диагностической ценностью, чем современные диагностические методики, которые, в основном, направлены на оценку возникновения синкопальных состояний или пароксизмов аритмий в ответ на провокацию в лабораторных условиях.